雪山下一个乙肝家族的例外

稿源:南方人物周刊 | 作者: 陈洋 日期: 2019-07-30

到2030年,丹增卓玛将满12岁,不知道那时的她是否会记得,在那段无数人为消除乙肝而努力的岁月里,自己曾是一个闪着微光的注脚。

6月的岗巴刚刚进入一年中最好的时节,温度适中,日光充足,很难相信,一个月前,这里还在下雪。出生11个月的丹增卓玛刚从午觉中醒来。她穿一件白底卡通图案的棉质上衣,一条浅鹅黄裤子,右手腕戴条藏式红色珠串。虽然还不会走路,但她的大腿已经很有力道,在母亲怀里起起坐坐,伴着珠串上的铃铛声,用婴儿特有的那种半新奇半疑惑的眼神,来回打量着我们这群“突然到访”的来客。

卓玛的家位于喜马拉雅山中段北麓的岗巴县。岗巴地处西藏日喀则地区南部,南与印度锡金邦接壤。作为中国边境海拔最高的县城,这里的海拔在4700米以上,空气含氧量不足内地的50%。

“岗巴”在藏语里是雪山附近的意思。站在卓玛家门口,白云在蓝天放牧,一眼就能望到东北方的吉都拉雪山。她的母亲曲珍刚从打工的工地回来。曲珍今年27岁,略显消瘦,长发被利落地挽成一个低发髻。宝蓝色长袖针织衫配深灰色的藏式裹裙,衬得脸红扑扑的。卓玛的一双大眼睛看来是遗传自母亲。只是,不同于卓玛眼中的明亮,曲珍的眼白微微泛着黄。

这位年轻的母亲是一名“小三阳”患者,有乙肝家族史。一年多前,她在岗巴县人民医院接受了孕期乙肝母婴阻断治疗,服用了口服抗乙肝病毒药物。去年7月,小丹增卓玛平安降生。

母婴传播是我国慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要原因,故而乙肝防治尤其注重对婴幼儿的预防。如果孕妇在产前筛查乙型肝炎血清学标志物时发现HBsAg呈阳性,其新生儿则是感染HBV的高危人群。根据《中国慢性乙型肝炎防治指南》,除对新生儿进行乙肝联合免疫外,病毒载量高的母亲还应在妊娠第24-28周开始服用口服抗乙肝病毒药物,选药上优先考虑替诺福韦酯等,可以进一步降低母婴传播风险。

除了卓玛,曲珍还有一个5岁的女儿,但在这个小名叫“蒂蒂”的女孩出生时,无论是《中国慢性乙型肝炎防治指南》还是后来的《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》都尚未推广,更不用说这个在今年2月才刚刚退出贫困县行列的边境小城。那时的曲珍甚至不知道自己是名“小三阳”患者。蒂蒂年龄小,至今还没做过体检,曲珍并不确定蒂蒂是否在围生期存在感染。

蒂蒂是个爱美的小姑娘,看到家里有客人来,本来还抱着小猫的她,不知什么时候在衣服外套上了一件颜色艳丽的藏袍,上面布满了玫红色和蓝色交织的花纹。她正值无忧无虑的年龄,一会儿在妈妈怀里滚一圈,一会儿把脸贴贴妹妹。卓玛的眼神追逐着姐姐,年幼如她,暂时还理解不了自己的幸运。

 

曾被忽视的母婴阻断

给小卓玛的人生带来改变的是一位43岁的援藏医生——解放军昆明总医院传染结核科主任医师马世武。马世武是天津人,大学入伍,从广州第一军医大学毕业后,被分配到解放军昆明总医院传染病科。岗巴县人民医院正是他所在医院的定点帮扶对象。

马世武第一次带医疗队来岗巴是在2016年。作为传染病科医生,马世武的专长是肝病、结核病等方向。可初来岗巴时,乙肝并非在马世武的计划内。由于昆明医院曾收治过不少来自藏区的结核病人,马世武原本计划在岗巴好好抓下结核防治。可刚到不久,县卫生局长分享的一个故事让他转变了方向。

原来几年前,卫生局长还在岗巴下面做乡长。一年招兵,乡里有10个藏族小伙子提交了入伍申请,乡长很开心。可没想到,体检之后,刷下来6人,其中4个是因为乙肝。马世武还记得卫生局长回忆时的沮丧,军人出身,他很理解,“藏族青年就近入伍对国防意义很大,好不容易有这么多藏族小伙应征,结果一半有乙肝。”

经此一事,马世武对岗巴严峻的乙肝防治情况已有所了解,但真正对县医院的疾病谱做了分析后,他还是心头一紧——在门诊和住院部接收的藏族群众中,乙肝病毒表面抗原的携带率高达20%以上,而下面各乡的情况则更为严重。“要知道十年前,根据卫生部公布的2006年全国人群乙肝等有关疾病血清流行病学调查结果,全国人群乙肝表面抗原携带率是7.18%。”

西藏自治区人民医院感染性疾病科副主任石荔于2017年发表的《西藏地区乙型肝炎的现状》一文曾就这一问题展开探讨。在她看来,之所以在全国乙肝感染率整体呈降低趋势的背景下,西藏依然存在较高的乙肝感染率,除了基层的医疗设施落后、医疗人才紧缺、治疗不规范、药物可及性差等综合因素,一个重要原因在于西藏地区没有实行过“计划生育”,很多藏民还保持着游牧的生活方式,会选择在自家生产,这样不仅没有“产前检查”,而且一旦母亲是慢性乙型肝炎患者,生育的孩子可能全是表面抗原阳性的乙肝携带者。

马世武的考察也印证了石荔的观点。在岗巴这样的高寒边境地带,医生端和患者端的问题更加突出。“乙肝母婴阻断这件事肯定是大家忽略了的。我们刚来的时候,虽然当地要求住院生产,以保证给新生儿打乙肝疫苗,但是大家意识不高。一是这里的牧民大多住得远且分散,很多筛查出来携带乙肝病毒的妈妈直接就在乡卫生院甚至家里生产了,这样疫苗就打不到;二是我们来之前,岗巴也没有配备乙肝免疫球蛋白。”

解放军昆明总医院传染结核科主任医师 马世武 图/吴俊杰

从岗巴县入手,马世武和团队开始在医院推广《中国慢性乙型肝炎防治指南》,并帮助医生们细化母婴阻断的规范管理流程,“因为基层医院没有条件进行病毒测量,所以我们主张把适应症扩大一点。无论是生活在县里,还是下面的乡,只要筛查出乙肝,就必须在孕期规范服用乙肝口服抗病毒药物,将来生产必须到县医院。”

他知道,要想实现WHO在《全球卫生部门病毒性肝炎战略》中提出的“到2030年消除肝炎危害”,以及我国拟定的乙肝防治建议,即2020年实现普通人群表面乙肝抗原携带率要降至6%以下,30岁以下人群降至2%以下,达到低流行国家水平;以岗巴为代表的广大西藏地区的乙肝防治一定是个不容忽视的课题,而母婴传播作为肝炎传播的主要方式,更使得乙肝母婴阻断在这里的深入推广箭在弦上。

 

让“零传播”成为可能

马世武的老师——南方医科大学南方医院感染内科主任侯金林正是2016年4月第51届欧洲肝病学会年会上《消除病毒性肝炎宣言》的签署者之一,那一年作为亚太肝病研究学会主席的他在西班牙巴塞罗那见证了194个国家首次就这一全球目标达成一致。这一战略提出到2030年消除病毒性肝炎对公共卫生的威胁,包括到2030年在2015年数据的基础上将新发病毒性肝炎感染减少90%,并将病毒性肝炎引起的死亡数减少65%。

南方医科大学南方医院感染内科主任 侯金林  图/吴俊杰

事实上,在宣言签订的前一年,中国肝炎防治基金会就在北京人民大会堂启动了“乙肝母婴零传播工程”项目。侯金林正是该项目最早的发起者。

侯金林及其团队关于乙肝患者母婴传播的相关研究最早始于20世纪90年代。那时还在广州第一军医大学就职的他就已十分关注乙肝母婴传播领域,并与妇产科合作开展了一系列临床实践研究。

2005年是中国乙肝母婴阻断发展的关键一年。那年,为新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗的联合免疫方法被写入我国《慢性乙型肝炎防治指南》,即在孩子出生后立即注射免疫球蛋白和乙肝疫苗,并在6个月内完成三针疫苗接种。

“在过去,没有进行联合免疫方法前,乙肝大三阳妈妈和乙肝病毒阳性妈妈生育的孩子有70%的概率会感染乙肝病毒。这之后,新生儿的感染概率开始大幅减少。但问题是,依然有5%-10%的乙肝妈妈会将病毒传染给小孩。”侯金林介绍。

联合免疫阻断存在“漏网之鱼”的原因在于,这一方法对于低病毒载量的孕妇预防效果好,却无法完全阻断高病毒载量孕妇的母婴传播。故而,对于高病毒载量(HBV DNA>106 IU/ml)的母亲,除对新生儿进行乙肝联合免疫外,母亲还应在妊娠第24-28周开始服用口服抗乙肝病毒药物,以加强母婴阻断效果。

但问题是如何让科研成果能在复杂多变的临床实践中更好地应用,进一步提升乙肝母婴阻断成功率。这也是侯金林发起“小贝壳——母婴传播零工程”研究项目的原因之一。该工程旨在运用移动医疗App,链接乙肝孕妇、感染科医生、产科医生,通过对病人和新生儿的全程管理,实现乙肝母婴零传播。同时,借助手机应用来记录乙肝孕妇妊娠期间抗病毒治疗情况和相关检验结果,开展患者管理和医患互动,利用大数据进行“妊娠期慢性乙肝病毒感染的临床特征”和“乙肝病毒母婴传播的流行病学”研究。

截止到2019年6月,该临床管理平台已有124家项目医院的1612名注册母婴传播阻断专家,管理28026名乙型肝炎孕妇,实现了项目初期设立的"百、千、万"的目标,即在100家项目医院,培养1000名母婴阻断技术骨干,管理10000名乙型肝炎孕妇。

随着平台积累的案例和数据越来越丰富,也为乙肝母婴阻断的规范化临床管理提供了大量的项目经验。2017年,《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》问世。这是国内第一个关于乙型肝炎母婴阻断的全流程管理的技术指导性文件,由侯金林领衔,国内乙型肝炎防治领域专家共同参与编写。

《流程》对孕妇筛查、评估、妊娠期管理、分娩管理、停药时机、新生儿免疫、母乳喂养、母亲及婴儿随访等各个环节进行了更新和细化。

“现在口服抗乙肝病毒药物主要是两种,替诺福韦酯和替比夫定,其中优先替诺福韦酯,因为它抗病毒作用强,几乎没有耐药,而且根据全球范围大量的临床数据和科研结果,在妊娠中后期服用不会增加小孩出现畸形等问题的几率,”据侯金林介绍,这一治疗规范同样受到美国肝病学会、欧洲肝病学会等认可,“胎儿出生以后,如果还在吃药,仍可以母乳喂养。”

侯金林对目前部分示范医院取得的成绩很有信心:“以我们医院为例,已经连续三年没有乙肝妈妈的宝宝感染乙肝病毒。我们希望让更多的乙肝妈妈知道,通过科学管理,宝宝传染的可能性可以降到很低很低。”

当然,侯金林明白要最终达成“消除肝炎”的目标,一定是要多效并举。“根据目前的成果推算,不到2030年,中国5岁以下的儿童乙肝感染率就可以降到千分之一以下;到2030年,减少90%的新发乙肝母婴传播的目标甚至有可能提前实现。你会发现曾经非常远大的公共卫生梦想,如今似乎就在眼前。”

 

没有乙肝的未来

虽然听起来一切似乎都是顺水推舟,但只有参与者知道这条路在开创时的艰难。

“‘乙肝母婴阻断零传播工程’,我们最初提这个项目名时,很多专家都不同意,他们觉得‘零传播’的目标实现起来太困难。最后也是经过反复讨论、争论,坚持把‘零传播’给确定下来。”中国肝炎防治基金会副理事长兼秘书长杨希忠对那段回忆印象深刻,他也是该工程全国性口号“没有乙肝的未来”的提出者。

中国肝炎防治基金会副理事长兼秘书长 杨希忠  图/吴俊杰

尽管杨希忠十分肯定,在预防、学术研究等方面,目前我们国家在乙肝领域已经走到了世界的前列,但要全线实现“2030年目标”,接下来才是关键的十年,路上会有许多困难,会经历一个漫长的过程。

要想实现“没有乙肝的未来”,除了制定乙型肝炎母婴阻断临床管理流程、建立母婴随访管理平台,另一个重要的工作就是帮助更多的医院培训母婴阻断技术骨干。

据悉,“乙肝母婴阻断零传播工程”最初是从5家示范基地起步,之后通过培训、交流,逐步向全国更多医院辐射。截至2019年6月,全国乙肝母婴传播阻断示范基地已经增加到10家,覆盖包括全国31个省市自治区的124家项目医院。而对于西部地区、偏远艰苦地区和高原地区,技术推广的工作挑战则更大。

据杨希忠介绍,7月12日,肝基会刚刚在新疆结束了一个扶贫项目,目标是要让新疆维吾尔自治区的每一个县市医院都能有一名肝病专科医生。项目召集了全国众多肝病专家对基层医生进行针对性的理论教学,包括医生规范和实用技术培训,并辅以临床实习,前后历时一个月。“现在县医院这一阶是国家重点,但现状是县医院要么没有专门的肝病医生,要么医生不会开口服抗乙肝病毒药物。”

为此,杨希忠他们会根据不同地区医生的不同需求来安排课程形式和重点。“有的是进修班,有的是研修班,”他以之前去凉山县人民医院考察为例,“那里的群众有看病的需求,但很多病医生不会看。后来,我们就选拔了 10 名当地的医生到广州八院去培训了半年。由基金会来承担开销。”

在他看来,基层偏远地带对于医疗帮扶的需求很大。“这次在新疆的项目就受到了地方卫生行政部门和基层医生的广泛欢迎。过去开学术会,一般来的都是高层,基层想来,一是没人资助,没钱来不了;二是基层医生也没时间来。让基层医生主动接受培训需要一个漫长的过程。”

连续四年支持岗巴的马世武对这一点感受很深:“艰苦地区就是人的问题。”

在马世武的援藏团队来到岗巴之前,岗巴人民医院虽然有传染科,但因为基础医生资源紧缺,并没有专门的传染病医生,大多由内科医生兼任,他们并不知道替诺福韦酯这类国内外指南推荐的一线口服抗乙肝病毒药物。

“医生脑袋里能装的东西是有限的,内科医生掌握的知识更多侧重于慢肺阻、心脏病这类,对于传染病相关的信息更新就不会那么及时。”事实上,早在2014年,替诺福韦酯已经应用于慢性乙型肝炎治疗,自此大幅提升了患者群体特别是慢乙肝妊娠患者的用药安全性。之后在肝基会、中华医学会感染病学分会和肝病学分会的推动下,替诺福韦酯已于2017年被纳入国家医保报销目录,并于2018年纳入《国家基本药物目录》。但在这些偏远医院进行药品规划的时候,医生并没有意识要规划这些一线药物。“以前,整个日喀则都没有口服抗乙肝病毒药物,只有拉萨有,那母婴阻断、抗病毒治疗全都开展不起来。”

然而,随着健康扶贫的深度和广度的推进,国家要求一对一帮扶医院尽快帮助贫困县级医院达到二级甲等医院水平。这是马世武所在的解放军昆明总医院今年帮扶的核心目标。虽然压力客观存在,但马世武觉得这会对藏区的乙肝防治带来实际的改变,“二级医院必须配备传染病科,至少从人员、药品、检验项目等方面都会增加投入。”

侯金林曾在马世武的邀请下前往岗巴实地考察,他还曾走访过青海玉树、新疆喀什等多地。虽然对完成“2030年目标”颇有信心,但他知道,中国幅员辽阔,光靠大的中心医院、发达地区的医院是不可能全面实现目标的,“必须要形成医院和社区的一体化。了解这些偏远地区的情况,不仅可以给国家的决策提供一些依据,也可以帮助我们因地制宜地调整防治方案。”

“基层的就医条件普遍比城市里面困难许多。以岗巴为例,从乡或者村到县里面是没有公交车的,他们来县里看病是要搭车的,这就导致看病太远太不方便。如果是在内地,我们可以通过随访来追踪,但是在这边,医疗资源严重不足,随访有很大难度。”

原本,马世武希望“小贝壳”App能够补足这一块的缺失,但目前从医生端观察到的数据,岗巴增加的病例远未达到预期。“这肯定是有原因的,要么是宣传力度不够,要么是宣传方式不够好。我们接下来还会尝试更多的方法,希望能用他们容易接受的方式,把更多的基层患者纳入到平台上来。”

这也让他们在开展具体工作时变得更为务实。“以前大家都觉得有这么多政策,有效率又很好,推就行了,但是在推的过程当中、具体实施过程当中达不到,那就要具体解决。”

5月25日,马世武刚刚把新一届医疗队送驻岗巴,这是他们医院连续第四年派遣医疗队援藏。作为一直以来的见证者,马世武能看到微小的改变正在汇聚,“以前日喀则市院都没有做乙肝母婴阻断的,现在下辖的18个县都开始推进乙肝母婴阻断治疗了,这一切就是从岗巴开始的。”

他希望下次上岗巴,能从医院的检验室得到一个好消息。“从2016年到现在,已经有很多岗巴的乙肝母亲接受了母婴阻断治疗,第一批孩子现在都在三岁左右,大多到了入托、入园的年纪。我们之前也向当地财政申请了入园体检免费,可以借此评估下总体阻断效果。”马世武十分期待。

小丹增卓玛和母亲曲珍不曾见过马世武,也并不认识侯金林、杨希忠。在这个地广人稀的高原岗巴,不曾谋面的生命就这样在冥冥中互相交织。

曲珍的病暂时不影响她的工作,她每天在工地上从早8点工作到晚8点,和卓玛的父亲一起,这个小家一年的收入在一万五千元左右。她所在工地是一处正在修建的停车场,蓝天和白云见证着这个小家不断向前和这个边境小城从容不迫地生长。

到2030年,丹增卓玛将满12岁,不知道那时的她是否会记得,在那段无数人为消除乙肝而努力的岁月里,自己曾是一个闪着微光的注脚。

网友评论

用户名:
你的评论:

   
南方人物周刊 2019 第27期 总第605期
出版时间:2019年09月16日
 
©2004-2017 南方人物周刊 版权所有
粤ICP备10217043号
地址:广东省广州市广州大道中289号南方报业传媒集团南方人物周刊杂志社
联系:南方人物周刊新媒体部